Aiiku Hospital

ボランティア申込書

　1.希望する活動：
　（Ｄを選択された方は、ご意見欄にご記入下さい。）

　2.お名前：

　ご住所： 〒

　　　　　　　

住所詳細

　電話：

　FAX：

　所属（学校名・学年など）：

　趣味・特技、自己PR：

　活動可能な時間帯：曜日　　　活動開始予定：月日

　面接希望日（月から金までの16時から17時の間で、可能な日を3つお書きください。）：

　　第1希望：月日

　　第2希望：月日

　　第3希望：月日

　ご意見：

　

　　　　　　　

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