アンケート用紙（パンフレット請求）

みなさまのご意見で、より皆さまのニーズに合った病院を目指します。

ぜひ下記アンケートにご協力ください。また、愛育病院のパンフレットを

ご希望の方も、この用紙をご利用ください。

　1.愛育病院をどこで（何で）知りましたか：

　2.内容を知りたい診療科：

　3.ホームページをご覧になって：

　4.ご希望の方には愛育病院のパンフレットをお送りします。

パンフレットの送付を希望しますか？　　

　5.ご意見：

4.で希望するを選んだ方は

必ずご記入下さい

お名前：

　性　別：

　年　齢：

　ご住所：〒

　電話：　　

注：うまく送信されない場合は、メールにて上記事項を記入の上　info@aiiku.net 宛に送信してください。

ご協力ありがとうございました。